• Nome : .............................................................................................
• CPF (Apenas Números): ........................................................................................
• Telefone : .......................................................................................... ...
• E-mail : ......................................................................................... ....
  
• Como conheceu a FBN: ......................................................................................... ....
  
• Dados do Veículo
  
• Marca / Modelo : ...........................................................................
• Ano Mod / Fab : .............................................................................
• *Placa : .............................................................................................
• *Chassi : ..........................................................................................
• Opcionais : ....................................................................................
• Possui dispositivo anti-furto : ................................................... Sim          Não
• Qual? ..............................................................................................
• Veículo está alienado? .............................................................. Sim          Não
• Combustível : .................................................................................... Selecione Gasolina Álcool Flex Diesel GNV
• Portas : .......................................................................................... 2               4
• Vigência Seguro Atual: ........................................................................................
• Renovação de Apólice / Qual a seguradora atual? ....................................
• Apólice nº: ........................................................................................
• Bônus : ...........................................................................................
• Classe de Bônus: ....................................................................................................
• Km mensal : ....................................................................................................
• É correntista de que banco? ......................................................................................
• Veículo em nome de quem? ..........................................................................................
• Apólice anterior em nome de : .....................................................................................
• Dados do Condutor
• Principal Condutor : .........................................................................................
• Data Nascimento :............................................................................................
• *CPF :....................................................................................................
• Data da 1ª Habilitação : ................................................................................... ..........
• Estado Civil : ............................................................................................ Selecione Casado(a) Solteiro(a) Divorciado(a) Viúvo(a) Outro .
• Estuda?......................................................................................... Sim          Não
• Período : .............................................................................................
• Grau de Escolaridade : ...................................................................................... Selecione 1º Grau completo 1º Grau incompleto 2º Grau completo 2º Grau incompleto Superior completo Superior incompleto Curso Técnico Doutorado Especialização Mestrado Pós Graduação .......
• Profissão : ............................................................................................. Selecione Administrador de empresas Advogado Militar da Aeronáutica Agente de Bolsa de Valores Agente de câmbio Agente de viagem Agrônomo Analista de sistemas Antropólogo Arqueólogo Arquiteto Assistente Social Atleta / Desportista Ator Auditor Autônomo Bibliotecário Biólogo Bombeiro Militar Ceramista Comandante de embarcações Comissário de bordo Cônsul Consultor Contador Corretor Decorador Delegado de polícia Desembargador Desenhista industrial (designer) Despachante Diretor de empresa Economista Embaixador Enfermeiro Engenheiro Escritor Escultor Militar do Exército Farmacêutico Filósofo Físico Fisioterapeuta Fonoaudiólogo Geógrafo Geólogo Gerente ou Supervisor Historiador Joalheiro Jornalista Juiz Leiloeiro Militar da Marinha Matemático Médico Meteorologista Modelo Músico Nutricionista Oceanógrafo Odontologista Outros Pedagogo Piloto de aeronaves Pintor Policial Militar Procurador Professor Profissional da educação física Promotor de justiça Psicanalista Psicólogo Publicitário Químico Representante comercial Sociólogo Tabelião Taxista Tradutor Vendedor Veterinário Vidreiro
• Outra Profissão Qual? ......................................................................... ...............
• Filhos : .......................................................................................... Sim          Não
• Idade : .............................................................................................
• Reside com pessoas de 18 a 26?.......................................... Sim          Não
• Idade : ...............................................................................................
• Dirigem o veículo?...................................................................... Sim          Não
• Residência : ............................................................................................. Selecione Própria Alugada Emprestada Mora com os Pais Nenhuma
• Mora em : ............................................................................................ Selecione Casa Casa em Condomínio Apartamento Outros .
• Teve veículos roubados nos últimos 2 anos?....................... Sim          Não
• Quantos?............................................................................................. Selecione 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10
• Quantos veículos há na residência além deste?........................ Selecione 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10
• Possui seguro nos outros veículos?....................................... Sim          Não
• Qual seguradora?................................................................................... ..........
• Cidade de Pernoite : ............................................................................... ..............
• Cidade onde Trabalha : .......................................................................... ...................
• CEP Residencial : ................................................................................ .............
• CEP Trabalho : ..................................................................................... ........
• Distância em Km: ..................................................................................... ........
• Utilização do veículo : ................................................................. Lazer       Visita Clientes       Ida e Volta ao Trabalho
• Reside e trabalha no mesmo município : ............................. Sim          Não         Não utiliza
• Possui garagem na residência?.............................................. Sim          Não
• Possui garagem no trabalho?.................................................. Sim          Não         Não utliliza para trabalhar
• Possui garagem na Escola?.................................................... Sim          Não         Não utliliza        Não Estuda
• Qual diferencial uma corretora deve oferecer? : ......................................... ....
  


*Informações necessárias para concessão de desconto no cálculo.